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Décryptage des textes légaux, mise en conformité des solutions, réflexion sur les changements à opérer dans les organisations médicales déjà existantes, procédures de facturation, conventionnement entre les acteurs, choix stratégiques pour les filières hors lignes générique... Tout se bouscule depuis la publication des arrêtés et décrets concernant les nouvelles modalités de mise en œuvre des activités de télésurveillance médicale. Voici quelques éléments pour un aperçu rapide des évolutions en cours et des liens et documents utiles pour les professionnels qui s'attèlent à la transition.
Dans la suite de cet article, vous trouverez :
Des éléments de lecture rapide des textes réglementaires parus en mai et juin 2023, en comparaison avec les Avis de projet publiés en janvier 2023.
Le guide de la CNAM pour "Tout comprendre sur l'organisation et la facturation" de la télésurveillance (août 2023), et d'autres liens officiels utiles
Des éléments et constats sur les usages hors "lignes génériques" (dépôts en nom de marque)
Quelques éléments sur la rémunération et la facturation (notamment le récent guide de l'Assurance Maladie publié en août 2023)
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Le Collectif Télésurveillance Médicale permet d'échanger entre professionnels pluridisciplinaires de différentes filières de soins et de se préparer ensemble à la transition qu'implique la nouvelle réglementation. Il rassemble régulièrement des médecins, paramédicaux, représentants d'association d'aide à domicile, représentants de patients et bien entendu, des industriels du secteur qui souhaitent partager leurs questions, échanger sur leurs problématiques, réfléchir et accompagner ensemble le déploiement des usages.
Le Collectif met à disposition sur ce site de tous les documents qu'il produit et les ressources qu'il collecte, avec pour but de créer une communauté de partage et d'échange sur la télésurveillance médicale (vous pouvez être notifié des prochaines publications en vous inscrivant gratuitement (bouton noir en haut à droite de cette page !).
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Eléments de lecture rapide des textes réglementaires parus en mai et juin 2023, en comparaison avec les Avis de projet publiés en janvier 2023.
- Voir cet article sur l'historique réglementaire de la TLS, rédigé par une avocate spécialisée en santé numérique !
Constats pour toutes les filières :
- la mise à disposition des données collectées au patient ne sont plus « recommandées », mais entrent dans le champ des spécifications techniques obligatoires, avec un délai d’entrée en vigueur à 18 mois
- la justification d'un DPC en lien avec le domaine médical pour les infirmiers (et kinés pour la filière respiratoire) devient uniquement « recommandé », plus obligatoire. Mention de la nécessaire cohérence des compétences avec les protocoles de coopération éventuels.
- l’opérateur doit assurer une continuité des soins, mais il n’est plus mentionné explicitement que l’opérateur puisse informer les patients de ses absences (congés, formations, déplacements, empêchements,…), ni que l’opérateur puisse indiquer une solution alternative en cas de besoin non urgent (confrère, autre service,…). Le patient doit toujours bien être informé qu’il ne s’agit pas d’un mode de prise en charge d’urgence, que les alertes ne sont pas lues en continu, seulement pendant les horaires définis par l’opérateur de télésurveillance, et qu’il doit contacter les services d’urgences si besoin.
- La délégation de certaines activités « non médicales » par l’opérateur à présent possible à un tiers (autre professionnel de santé, société, bénévole d’une association) dans le respect de ses compétences, par exemple pour « l’accompagnement thérapeutique, le pré-filtrage des alertes ou le rappel des patients quant à l’observance »). Aucune activité médicale ne peut lui être confiée (pas de bilans de soins infirmiers, pas de prescription ou de renouvellement d’ordonnance, pas de prise de décision médicale entrant dans le cadre de la prise en charge). L’opérateur est responsable de ces activités non médicales confiées à un tiers. Le tiers doit disposer des compétences nécessaires (même s’il s’agit d’un bénévole), ou un employé au moins doit en disposer. Il doit réaliser ces activités à distance (pas en lien direct avec la patient). Le patient doit en être informé. Une convention est nécessaire entre l’opérateur et le tiers, et l’ARS doit être informée.
- Le paragraphe qui détaillait l’organisation à mettre en œuvre pour le tri des alertes a disparu dans la version finale, remplacé par une phrase exprimant que « l’opérateur peut choisir l’organisation qu’il met en place pour le tri des alertes. » (assouplissement par rapport aux référentiels)
- Comme dans les référentiels, les dispositifs de collecte connectés ne sont pas reconnus comme indispensables.
- Il n’y a plus de fréquence mentionnée pour les séances d’accompagnement thérapeutique : cela sera à définir par l’équipe en fonction des objectifs, des besoins du patient, de sa pathologie (plus rapprochées au début). Les séances peuvent être organisées en présentiel ou à distance en fonction du choix de l’équipe et du patient (dans la version précédente, il devait être réalisé préférentiellement à distance, sauf demande explicite du médecin), et le premier mois, préférentiellement en présentiel. Comme dans la version précédente, il fait partie du forfait opérateur (pas assimilable à une consultation et donc non facturable)
- La télésurveillance peut être interrompue par décision partagée entre médecin et patient, ou par décision du médecin après échange, notamment en l’absence d’une utilisation effective suffisante du dispositif sur période de 2 mois (deux fois la période facturable) => auparavant c’était 1 mois. - La notion d’absence d’utilisation programmée entre le patient, l’opérateur et l’exploitant a fait son apparition (donc possibilité de « déplacement du patient » induisant une impossibilité de collecte des données – vacances, etc). Cette période correspond également à une suspension de la facturation.
- En cas de problème de fonctionnement, l’exploitant doit désormais intervenir dans un délai maximal de 48h « ouvrées » => auparavant « ouvrables »
- Comme dans les référentiels, en cas de consultation liée au renouvellement de la prescription de télésurveillance, il ne pourra pas y avoir de facturation car cela est compris dans le forfait opérateur (inchangé)
- La durée d’inscription de ce référentiel générique est désormais de 3 ans au lieu de 2 ans. Pour que celui-ci soit renouvelé : « des données permettant de confirmer l’intérêt de la télésurveillance en vie réelle en termes d’amélioration de l’état de santé du patient et de gain significatif dans l’organisation des soins ou l’intérêt de santé publique qui en découle seront requises ».
- Le forfait opérateur de niveau 2 s’applique pour les 4 référentiels génériques publiés en juin (le niveau 1 concerne les patients porteurs de prothèses implantées)
Focus sur la Filière respiratoire
- Les patients insuffisants respiratoires chroniques sous oxygénothérapie à court ou long terme ont été réintégrés comme patients éligibles
- La fréquence de collecte des données devient quotidienne au lieu d’hebdomadaire
- La fréquence de lecture des alertes télétransmises devient au minimum bihebdomadaires au lieu d’hebdomadaires
- La durée de primo-prescription suite à la période d’essai initiale devient au maximum de 3 mois au lieu de 6 mois.
Focus sur la filière insuffisance rénale
- Le dosage d’albuminurie (rapport albuminurie / créatinurie ou recueil sur 24h) figure, alors que cela manquait dans la précédente version
- Les photographies de l’orifice du cathéter et de l’aspect du liquide péritonéal ne sont plus obligatoires, mais passent en « recommandées »
- Le format de recueil des données doit pouvoir s’adapter à la fréquence de collecte, qui dépend des besoins cliniques des patients (à la demande ou quotidienne, selon les critères).
- La fréquence de transmission des données a été précisée : au minimum hebdomadaire, ou plus rapprochée si besoin, sauf pour les données issues des examens biologiques (fréquence mensuelle à trimestrielle)
- Les seuils des alertes seront définis par le médecin effectuant la télésurveillance.
Focus sur la filière insuffisance cardiaque
- Pas de changement constaté
Nota : un « questionnaire adapté au stade de sévérité d’ l’IC » figure dans les spécificités techniques recommandées, permettant d’identifier les symptômes et signes cliniques relatifs aux signes précurseurs de décompensation cardiaque (pas de questionnaire de ce type dans les autres référentiels), en plus du « questionnaire validé de qualité de vie » qui est recommandée pour toutes les filières.
Focus sur la filière diabète / maladies endocriniennes
- Pour les patients diabétiques de type 1, la condition d’âge figurant dans le texte précédent a disparu (auparavant patients de + 12 ans)
- Dans les données obligatoires à recueillir, pour le taux de glucose interstitiel des patients équipés d’un système flash d’autosurveillance, le nombre minimum de scans passe de 14 par jour dans la version antérieure à 4 par jour dans la version finale.
- Concernant les alertes de signalement des hypoglycémies sévères, le seuil sera défini par le médecin effectuant la télésurveillance (auparavant il était prévu une simple « possibilité » de personnalisation des alertes, les seuils standards n’étant toutefois pas précisés).
- Les patients de moins de 12 ans (DT1 / DT2) pouvant désormais être concernés, pour les professionnels réalisant l’activité de télésurveillance, la formation « en diabétologie pédiatrique » et l’expérience de 12 mois dans ce domaine font leur apparition parmi les qualifications recommandées. De même, les médecins pédiatres spécialisés en diabétologie deviennent des primo-prescripteurs possibles.
- Les 3 niveaux de complexité de prise en charge sont inchangés par rapport aux référentiels
- socle: suivi d’un(e) patient(e) ayant un diabète de type 1, mise en route d’une insuline basale chez un diabétique de type 2, suivi du DT2 sous multi-injections; - niveau 1: découverte d’un diabète de type 1 chez un(e) patient(e) adulte, suivi d’un traitement par pompe à insuline, suivi du diabète de type 1 chez un(e) patient(e) adolescent(e), situation de déséquilibres transitoires (corticothérapie); - niveau 2: initiation et suivi d’une pompe à insuline en boucle semi-fermée, initiation d’un traitement par pompe à insuline, découverte d’un diabète de type 1 chez un(e) patient(e) adolescent(e), suivi d’adolescents en écarts de soins, grossesse d’une femme diabétique.
L’organisation et le nombre de professionnels nécessaires doivent être adaptés à ces niveaux de complexité.
- Un chapitre spécifique, le chapitre 5, ouvre la télésurveillance médicale aux « patientes ayant un diabète gestationnel traité par insuline ». Les spécificités de ce suivi (sur le même modèle que les autres suivis) sont décrits dans ce chapitre. Pour cette indication, le gynécologue en association avec le diabétologue peut être prescripteur et/ou « opérateur » impliqué dans le suivi par télésurveillance (en sus des autres professionnels mentionnés dans les autres chapitres). La durée de suivi de la patiente est renouvelable jusqu’à la fin de sa grossesse.
Quelques éléments sur la rémunération et la facturation : Voir l'arrêté du 16 mai 2023 !
Concernant le forfait technique des fournisseurs, les valeurs des tarifs sont définies au regard de l’intérêt organisationnel ou de l’intérêt clinique attendu.
* Extrait de l'arrêté du 16 mai 2023 fixant le montant forfaitaire de l'activité de télésurveillance médicale prise en charge par l'assurance maladie
Le forfait technique applicable sera publié au JO et révisé tous les 6 mois (avant le 15 mars et avant le 15 septembre), en fonction de la file active de patients inclus pour la filière concernée sur le plan national.
*Schéma proposé par Catel
Ainsi, les montants applicables d’avril à septembre inclus seront publiés avant le 15 mars 2024 (première publication), sur la base de la file active mensuelle moyenne de patients télésurveillés et facturés le second semestre de l’année précédente (de juillet à décembre)
Ceux applicables d’octobre 2024 à mars 2025 seront publiés avant le 15 septembre, sur la base de la file active mensuelle moyenne de patients télésurveillés et facturés au premier semestre de l’année en cours.
Concernant le forfait opérateur, 2 niveaux ont été définis :
Niveau 1 : 11 € par mois par patient => pour les patients porteurs de dispositifs implantables
Niveau 2 : 28 € par mois par patient télésurveillé => pour les autres lignes génériques (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale)
Dans le cas d'une délégation de tâche à un tiers, les arrêtés ne précisent pas la façon de répartir ce forfait et/ou la façon de rémunérer le « tiers » auquel l’opérateur peut déléguer certaines tâches non médicales (comme le tri des alertes).
Des réflexions et travaux en cours sur la facturation
De nombreux acteurs impliqués travaillent sur les impacts de ces nouvelles dispositions sur les procédures techniques et organisationnelles de facturation au sein des établissements opérateurs et chez les fournisseurs de DMN. Des questions se posent par exemple sur les modalités de stockage, de partage et de transmission de la prescription médicale de télésurveillance. La nouvelle réglementation prévoie en effet que l'opérateur et le fournisseur facturent chacun de leur côté l'assurance maladie en joignant cette prescription médicale, ce qui nécessite des ajustements dans les flux de données échangées, l'organisation et l'interopérabilité administrative des systèmes. De même, des questions se posent sur la périodicité de la facturation au regard de la "période d'essai" prévue au moment de l'inclusion du patient. Ces ajustements semblent centrales dans les préoccupations des opérateurs comme des prestataires de DMN.
=> Pour les aider dans leurs démarches et apporter quelques éléments de réponse, l'Assurance Maladie a publié un guide sur l'organisation et la facturation (août 2023)
Ce document récent est consultable par ce lien A partir de la page 11, il précise certains éléments sur la facturation, sur le conventionnement en cas de protocoles de coopérations, et présente des schémas sur la délégation de tâches médicales / non médicales.
Voir également cette page qui comprend plusieurs ressources spécifiques, notamment sur :
- le conventionnement pour la rétrocession des activités "non médicales" confiées à un tiers (comme le tri des alertes, l'accompagnement thérapeutique,...).
Eléments et constats sur les usages hors "lignes génériques" (dépôts en nom de marque)
Pour les porteurs de projets et exploitants dont les pratiques ne sont pas prévues par les "lignes génériques" (du fait d'indications médicales destinées à d'autres types de patients, et/ou portant sur d'autres autres filières de soins, selon des organisations différentes,...) :
une page web leur est dédiée sur Genius pour décrire la procédure à suivre : https://gnius.esante.gouv.fr/fr/faire-rembourser-sa-solution-de-telesurveillance/je-verifie-mon-type-dinscription/inscription-en-nom-de-marque
Certains industriels rapportent une certaine confusion. Les mises à jour techniques nécessaires sont souvent fastidieuses. Pour certains, le besoin de démontrer au moment du dépôt de dossier de l'utilité et/ou la valeur ajoutée de leur solution par rapport à l'organisation antérieure (ou par rapport à une solution en partie concurrente) n'est / ne sera pas facile. Beaucoup d’entreprises se sentent démunies dans leurs démarches, seules dans leurs réflexions. Sur ce volet, la mobilisation à leurs côtés de professionnels de santé et d'associations de patients concernés par ces usages leur paraîtrait intéressante et précieuse, mais ce n'est pas chose facile.
Des actions spécifiques peuvent être proposées pour créer ce type de dynamique collective, en lien avec le plan d'action du Collectif Télésurveillance médicale, ou en marge de celui-ci dans le cadre d'actions plus spécifiques sur un domaine précis.
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